Úvod

• jakýkoliv rytmus vznikající distálně od Hisova svazku s frekvencí > 100/min
• tachykardie = přítomnost 3 a více komorových komplexů za sebou
• QRS komplexy jsou ve většině případů široké
• vzniká jak u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění, tak častěji u pacientů se strukturálním onemocněním nebo u pacientů s vrozenými arytmogenními syndromy
• tohoto rozlišení využíváme pro stanovení prognózy pacienta
• KT u pacienta bez strukturálního srdečního onemocnění - pacient má obecně velmi dobrou prognózu
• KT u pacienta se strukturálním srdečním onemocnění - pacient je ohrožen rizikem NSS (náhlé srdeční smrti)
• symptomatologie KT je variabilní a závisí na mnoha dalších faktorech - frekvence, trvání, další komorbidity et
• u některých pacientů může být asymptomatická (zvlášť, pokud se jedná o krátkou epizodu), ale mohou se objevit palpitace, závratě, synkopy, bolesti na hrudi nebo úzkost
• KT může ale vést i ke kolapsu kardiovaskulárního systému, FiK a náhlé srdeční smrti

Mechanismy vzniku

reentry 

• zřejmě nejčastější důvod vzniku
• reentry typicky vzniká kolem jizvy (např. po infarktu myokardu)
• pro vznik je nutné splnění 3 podmínek

• přítomnost dvou ramen okruhu s různou refrakterní periodou
• správné načasování
• správná délka refrakterní periody normálního myokardu

triggered aktivita 

• vzniká v důsledku časné nebo pozdní následné depolarizace a typicky vyvolává polymorfní komorovou tachykardii typu TdP

abnormální automacie

• pacemaker v oblasti komorového myokardu

Klasifikace

KT můžeme dělit podle různých kritérií:

trvání

• nesetrvalá KT = 3 a víc za sebou následujících KES, KT trvající max. 30 sekund
• setrvalá KT = KT trvající víc než 30 sekund

klinického obrazu a nutnosti urgentního řešení

• hemodynamicky stabilní - farmakologický přístup
• hemodynamicky nestabilní - urgentní elektrická kardioverze
• incesantní - setrvalé arytmie, které časně recidivují navzdory opakované úspěšné terminaci nebo které jsou spontánně přerušeny
• arytmická bouře - 3 a více epizod KT vyžadujících intervenci během 24 hodin

morfologie

• monomorfní - všechny komplexy mají podobnou morfologii a vznikají v jednom místě
• polymorfní - různá morfologie komplexů, které vznikají na různých místech

mechanismu vzniku

reentry - častěji u strukturálních srdečních onemocnění (maligní potenciál)

• může být vyvolána programovanou stimulací komor
• ukončena může být kardioverzí nebo antitachykardickou stimulací

fokální - většinou idiopatická (benigní), abnormální automacie, triggered aktivita nebo mikroreentry

• většinou se prezentuje jako opakované běhy nsKT
• většinou nemůže být vyvolána programovanou stimulací komor
• vyvolávají ji katecholaminy a fyzická zátěž
• někdy jsou neutuchající a obtížně řešitelné

EKG obraz

• frekvence > 100/min
• široké QRS komplexy morfologie LBBB nebo RBBB nebo atypické QRS komplexy
• je důležité odlišit KT od jiných širokokomplexových tachyarytmií
• tachykardie s velmi širokými komplexy většinou vznikají v komorách
• AV disociace (aktivace síní nezávislá od aktivace komor)
• uchvácený stah - převedení impulzu ze síní na komory (normální QRS komplex)
• splynulý stah - (impulz ze síní se spojí s impulzem komor a společně vytvoří hybridní komplex)
• morfologická kritéria z algoritmů pro diagnostiku KT (např. Brugada nebo Vereckei kritéria)

Obr. 2: Známky svědčící pro KT

Algoritmy

• pro odlišení SVT s aberantním vedením od KT existuje mnoho algoritmů
• nejčastěji se využívají Brugada a Vereckei algoritmy

Diagnostika pomocí algoritmů

• u obou algoritmů postupujeme krok za krokem a diagnózu SVT můžeme vyslovit až po vyloučení všech kroků algoritmu
• posouzení Brugada kritérií může být pro nezkušené doktory v praxi poměrně náročné - ve 3. kroce se posuzuje morfologie QRS komplexů

• celková přesnost algoritmu se pohybovala kolem 98 %, následná analýza však zjistila, že je nižší - jen asi 80 %

• Vereckei kritéria na rozlišení mezi SVT a KT využívají jenom 1 svod - aVR

• hodnotí se v nich morfologie komplexu
• nejtěžší částí je hodnocení změny amplitudy za určitý čas

Obr. 3: Brugada kritéria

Obr. 4: Vereckei kritéria

Terapie v kostce

• akutní terapie se odvíjí od stavu pacienta
• hemodynamicky nestabilní pacient s monomorfní KT - urgentní synchronizovaná elektrická kardioverze
• hemodynamicky nestabilní pacient s polymorfní KT - urgentní defibrilace
• hemodynamicky stabilní pacient
• terapeutický přístup je komplexní, odvíjí se od typu KT a přítomnosti srdečního onemocnění
• můžeme využít léky (amiodaron, BB), katetrizační ablaci, nebo implantaci ICD
• pacienti po srdeční zástavě pro KT jsou kandidáty implantace ICD pro sekundární prevenci

EKG 1: Monomorfní KT u pacienta s ischemickou kardiomyopatií

• frekvence komor 182/min
• provedena RFA v oblasti komisury pravého a levého koronárního cípu a také v pravém koronárním cípu

EKG 2: Monomorfní KT u pacienta s ischemickou kardiomyopatií

• frekvence komor 151/min
• provedena extenzivní RFA v apikální oblasti a v oblasti přední stěny levé komory

EKG 3: KT s dobře viditelnou AV disociací (např. svod I)

Použití Einthovenova trojúhelníku v diferenciaci KT

Konkordance v hrudních svodech

• konkordance (ať už negativní nebo pozitivní) v hrudních svodech značí, že se velmi pravděpodobně jedná o KT
• negativní konkordance značí zdroj v anteroapikální oblasti levé komory
• pozitivní konkordance značí zdroj v posterobazální oblasti levé komory, může se však vyskytnou i u posteriorní akcesorní spojky

Zdroj KT a šířka QRS komplexu

• zdroj v blízkosti IVS vede k vyšší synchronii pravé a levé komory = užší QRS komplex 
• naopak, zdroj v laterální stěně vede k sekvenční aktivaci komor = široký QRS komplex
• roli v šířce QRS komplexu však hraje i přítomnost jizev, hypertrofie komor a disarray (porucha uspořádání) kardiomyocytů (u HKMP)
• QRS > 140ms u RBBB tachykardií a > 160ms u LBBB tachykardií svědčí pro KT

QRS ve frontální rovině

• deviace osy doprava - zdroj v bazální oblasti levé komory
• osa směřující nadol u LBBB tachykardií svědčí pro KT z oblasti RVOT

Přechodová zóna

• časná přechodová zóna svědčí pro zdroj v LVOT
• pozdní přechodová zóna svědčí pro zdroj v RVOT

Zdroje

1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th ed, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al, W.B. Saunders Company, Philadelphia 2018.
2. Silvia G Priori, Carina Blomström-Lundqvist, Andrea Mazzanti et al. ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, Pages 2793–2867, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316
3. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.
4. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007 Mar;28(5):589-600.
5. Wellens, H. Ventricular Tachycardia: Diagnosis of Broad QRS Complex Tachycardia. Heart (British Cardiac Society). 86. 579-85. 10.1136/heart.86.5.579.
6. https://emedicine.medscape.com/article/159075-overview
7. https://litfl.com/ventricular-tachycardia-monomorphic-ecg-library/
8. Cardiovascular physiology concepts. https://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/
9. Anestesia.TK. http://lnx.mednemo.it/?p=1217