Úvod

• úplné zablokování převodu vzruchů ze síní na komory - dochází tak k AV disociaci
• nazýván také jako kompletní AV blok
• náhradní rytmus je pravidelný a vychází buď z oblasti Hisova svazku nebo z oblasti komor

Junkční náhradní rytmus - úzké QRS komplexy

Komorový náhradní rytmus - široké QRS komplexy a pomalejší frekvence

• může být trvalý nebo přechodný (např. v důsledku ischemie)
• AVB III. stupně s rychlým nástupem může vést k synkopě s potenciálně fatálními následky
• v případě, že nedochází ke vzniku náhradního rytmu může vést až ke smrti

Etiologie

• nejčastěji se jedná o získaný AVB
• současně s kongenitálním AV blokem většinou vzniká junkční náhradní rytmus = úzké QRS komplexy
• ve víc než 50 % případů se nepodaří určit přesnou příčinu rozvoje AVB III. stupně

• předpokládá se, že vzniká v důsledku idiopatického progresivního procesu postihujícího převodní systém (fibrotizace/sklerotizace)

potenciálně reverzibilní příčiny:

• antiarytmika (první třídy nebo amiodaron, blokátory kalciového kanálu, betablokátory, digoxin)
• hyperkalémie

další patologické stavy vedoucí k rozvoji AVB III. stupně:

• idiopatická intrinsická degenerativní onemocnění (Lev-Lenégrova nemoc)
• Lymeská borelióza
• infiltrativní onemocnění (amyloidóza, sarkoidóza)
• st. p. katetrizační ablaci v blízkosti AV uzlu
• st. p. katetrizační implantaci chlopenních náhrad

Symptomy

• pokud je frekvence komor vyšší než 40/min pacienti mohou být asymptomatičtí
• (pre)synkopy
• závratě
• únava
• dušnost
• bolest na hrudi
• smrt

EKG obraz

• frekvence síní (vln P) je vyšší než frekvence komor (QRS komplexů)
• akce síní nezávislá na frekvenci komor
• blok v AV uzlu - většinou úzké QRS - náhradní pacemaker = Hisův svazek
• blok pod úrovní AV uzlu - většinou široké QRS - náhradní pacemaker v oblasti levého nebo pravého Tawarova raménka
• na EKG nemusí být jenom sinusové P vlny - může tam být i například FiS, flutter síní, síňová tachykardie etc.
• pravidelné PP a RR intervaly a variabilní PR intervaly

Obr. 1: AVB III. stupně

• záznam se svodu I
• AV disociace
• pravidelné PP a RR intervaly a variabilní PR intervaly

‍

EKG 1: AVB III. stupně s náhradním komorovým rytmem

• P vlny nezávislé na QRS komplexech
• sinusová tachykardie, frekvence síní 125/min
• AV disociace
• široké QRS komplexy s frekvencí síní 35/min morfologie LBBB
• 1 KES - druhý QRS komplex v hrudních svodech

EKG 2: AVB III. stupně s náhradním komorovým rytmem

• sinusový rytmus, frekvence síní 70/min
• AV disociace
• náhradní komorový rytmus - široké QRS komplexy morfologie RBBB, frekvence komor 40/min
• hluboké kmity Q ve II, III, aVF - st. p. AIM spodní stěny

EKG 3: AVB III. stupně s fibrilací síní a náhradním junkčním rytmem

• nerozlišitelné vlny P (značí pro FiS)
• R-R intervaly jsou pravidelné navzdory přítomnosti FiS (AV disociace)
• úzké QRS komplexy, frekvence 44/min = náhradní junkční rytmus 

fibrilační linie a pravidelné RR intervaly = na komory nejsou převáděny žádné elektrické impulzy = kompletní AV blok

EKG 4: Kompletní AV blok s FiS a náhradním komorovým rytmem

• hrubovlnná FiS - nepravidelná oscilace kolem izoelektrické linie - frekvence vyšší než 400/min
• pravidelné RR intervaly navzdory přítomnosti FiS = AVB III. stupně
• široké QRS komplexy, frekvence komor 45/min = náhradní komorový rytmus

Terapie v kostce

akutní terapie se odvíjí od závažností symptomů a přítomnosti náhradního rytmu:

hemodynamicky nestabilní pacienti - farmakoterapie (korekce event. hyperkalémie, atropin, isoprenalin) + ve většině případů zajištění DKS - dočasnou kardiostimulací (transkutánní nebo transvenózní) s cílem zachování adekvátního srdečního výdeje

hemodynamicky stabilní pacienti - nepotřebují okamžitou intervenci ani DKS

• náhradní komorové rytmy jsou ale nespolehlivé a mohou vypadnout
• pacienti by měli být kontinuálně monitorováni s okamžitě dostupnou DKS nebo TKS v případě zhoršení stavu

Zdroje

1. Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M. Pogwizd, Nora Goldschlager, Chapter 2 - Bradyarrhythmias—Conduction System Abnormalities, Editor(s): Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M. Pogwizd, Nora Goldschlager, Arrhythmia Essentials (Second Edition), Elsevier, 2017, Pages 28-86, ISBN 9780323399685, https://doi.org/10.1016/B978-0-323-39968-5.00002-0.
2. Strauss, David G., et al. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 2021
3. William H Sauer, MD (2020). Third degree (complete) atrioventricular block. In Gordon M Saperia, MD (Ed.), UpToDate. Retrieved February 9, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/atrioventricular-nodal-reentrant-tachycardia?search=atrioventricular%20nodal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
4. 2018 Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay,  AM Coll Cardiol. Nov 2018; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.044